各参保单位，各定点医院：

经市政府同意，现将《洪湖市城镇基本医疗保险参保人员意外伤害住院医疗保险办法》印发给你们，请遵照执行。

洪湖市人力资源和社会保障局 洪湖市财政局

2016年1月19日

洪湖市城镇基本医疗保险参保人员

意外伤害住院医疗保险办法

为进一步完善城镇医疗保障体系，解决基本医疗保险参保人员（职工与居民，下同）意外伤害医疗保障问题，根据《省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅关于完善城镇职工基本医疗保险制度指导意见的通知》（鄂政办发〔2009〕163号）与国家保险监管部门的有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第一章  保险范围

第一条  本办法所称意外伤害保险，是指洪湖市社会医疗保险管理局（简称市医保局）作为投保人，统一为参加洪湖市本级城镇基本医疗保险的人员（被保险人）向市商业保险公司办理团体人身意外伤害综合保险，其发生的意外伤害住院医疗费用，由商业保险公司负责赔付。

第二条  本办法所称意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的、无第三方赔偿责任的、使被保险人身体受到伤害的客观事件。其他如自伤、自残及酗酒、打架斗殴、刑事犯罪、工伤、交通事故、医疗事故等情况不属本办法所称意外伤害范围。

第三条  本保险参保范围为洪湖市城镇基本医疗保险全体参保人员。

第二章  保险费缴纳

第四条  团体人身意外伤害保险费为每人每年职工36元、居民30元，从城镇基本医疗保险统筹基金中列支，由市医保局统一向市商业保险公司缴纳。

第五条  本保险保险期为一年，与基本医疗保险期相同。

第三章  就医管理

第六条  受到意外伤害且需住院救治的参保患者，应选择入住市内定点医院。入院后24小时内应向商业保险驻市医保局窗口（0716-2428235或0716-2426681）报案，并及时向所住医院申请填写《洪湖市意外伤害医保住院登记表》，5日内报市医保局备案。

第七条  意外伤害发生在异地或情况紧急需在异地或非定点医疗机构救治的，应在入院后24小时内向商业保险驻市医保局窗口报案，并申请填报《洪湖市意外伤害医保住院登记表》。

第八条  因市内医疗条件限制无法救治的，经市人民医院或市中医院核准并报商业保险驻市医保局窗口批准后，可转往市外定点机构治疗。

第九条  凡未按规定报案、备案或转诊转治的，商业保险驻市医保局窗口一概不予受理（因不可抗力延迟者除外）。

第十条  参保患者因意外伤害发生的一切住院费用，先由个人全额支付，出院后持出院小结、费用明细清单、医保IC卡、住院发票、稽核（认定）凭证等资料到商业保险驻市医保局窗口申请报销。

第四章  保险责任

第十一条  团体人身意外伤害综合保险被保险人的就医管理、赔付范围按基本医疗保险政策的有关规定执行。对符合基本医疗保险政策规定的费用，保险人按规定进行赔付；对不符合政策规定的费用，由被保险人自付。

第十二条  本办法所指意外伤害医疗住院费用最高支付限额为每人每年40000元。被保险人因遭受意外伤害在市医保定点医院接受住院治疗期间所发生的费用，按洪湖市城镇基本医疗保险政策赔付。

第十三条  本保险只承担保险人在本保险年度内发生意外伤害引起的住院治疗费用。本保险年度内，无论被保险人一次或多次发生意外伤害，保险人均按规定给付意外伤害医疗保险金，给付金额按洪湖市城镇基本医疗保险政策规定执行。保险期满但被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担意外伤害导致的医疗费用保险责任，最长延至意外伤害发生之日起第180天止。如累计给付金额达到意外伤害医疗保险限额时，保险责任终止。

第五章  责任免除

第十四条  被保险人发生的不属于基本医疗保险支付范围的费用不属于保险人赔付的范围。

第十五条  被保险人在因意外伤害住院治疗期间产生的非意外伤害引发的疾病，意外伤害住院医疗保险不赔付相应的费用，其发生的费用按基本医疗保险办法处理。

第十六条  意外伤害保险管理纳入定点医院年终考核范围。被保险人或定点医疗机构弄虚作假，将不属于意外伤害保险支付的医疗费用纳入支付范围，应由基本医疗保险支付的医疗费用由意外伤害保险支付，应由意外伤害保险支付的医疗费用由基本医疗保险支付的，一经查实，除追回其结算费用外，并依照有关规定给予相应处罚，追究当事人的责任。

第十七条  本办法由洪湖市社会医疗保险管理局与协议合作的商业保险公司负责解释。

第十八条  本办法自2016年1月1日起执行，有效期一年。