各乡镇区办人社服务中心、局属有关单位，局机关各科室：

为进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，减轻城镇居民医疗负担，根据《荆州市人力资源和社会保障局关于调整城镇居民基本医疗保险缴费和待遇标准有关问题的通知》（荆人社规〔2014〕5号）精神，结合我市试点实际，决定开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作。现就有关事项通知如下：

一、实施范围

在我市参加了城镇居民基本医疗保险的参保缴费人员。

二、待遇标准

（一）在一个自然年度内，参保居民在门诊协议医疗机构发生符合政策规定的门诊基本医疗费用，累计金额在50元以上至450元以下的费用，由普通门诊统筹基金报销50%；累计金额在50元以下和450元以上的部分由个人自付。

（二）在一个自然年度内，参保的在校学生发生意外伤害在门诊就医，就医单次费用在100元以上的，由统筹基金支付80%，年度最高支付学校学生的意外伤害门诊费用为5000元；意外伤害门诊单次费用为100元以下和统筹支付意外伤害门诊5000元以上的部分，由个人自付。学校学生意外伤害门诊统筹支付费用纳入居民医保统筹基金年度支付最高医疗费累计。

三、协议管理

（一）城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实行定点协议医疗服务。参保人员需自主选择1家乡镇卫生院（城区为市三医院）作为本人普通门诊统筹的协议医疗机构，并到选定的协议医疗机构填写《城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹服务协议书》备案。

（二）参保人员若暂未选定门诊协议医疗机构的，应在首次就诊时办理签约手续；若拟在下一年度重新选择门诊协议医疗机构的，应于当年10月至12月间与原门诊协议医疗机构办理注销手续，同时与新选定的门诊协议医疗机构签订协议。未办理变更手续者，原协议在下一年度继续生效。

（三）参保人员按本办法规定与乡镇卫生院签订协议，各定点医疗机构不得拒签协议。

（四）参保人员未按本办法规定签约或未在签约的定点医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，由参保人员自行承担。

（五）各医疗保险定点服务机构按上述协议要求，为责任范围内参保居民提供门诊统筹服务并与医保经办机构签订《城镇居民医保普通门诊统筹服务协议书》，接受市医保经办机构的管理。

四、就医管理

（一）参保居民在门诊协议定点医疗机构就医时，应出示社会保障卡，门诊协议医疗机构要认真核实就医者身份，将就医信息录入上传至医保数据库，并按规定直接结算。

（二）门诊协议医疗机构应对症合理诊疗，不得开具大额处方，每张处方金额原则上不超过50元。

（三）参保居民每年门诊报销只限当年使用，不结转到下年。

（四）门诊协议医疗机构应于每月5号前，将上月参保居民门诊统筹结算单、发票及费用明细清单归集后报市医保局门诊与个人账户管理科备案。

五、结算方式

（一）市医保经办机构根据各乡镇城镇居民医疗保险参保人数，按每人每年20元标准将门诊统筹医疗费预拨至各门诊协议医疗机构。

（二）每年第一季度，市医保经办机构对门诊协议医疗机构上年度门诊统筹医疗费用进行结算。

（三）结算时，门诊协议医疗机构上年度门诊医疗费实际支付额高于本责任区参保人员门诊统筹预拨费的，超出部分由协议医疗机构承担70%，统筹基金承担30%；低于本责任区参保人员门诊统筹预拨费的，结余部分的50%留存门诊协议医疗机构结转下年使用。

本通知至发布之日起实施。

                                                                                                                                 2017年3月13日