各乡镇区办人社服务中心、局属有关单位，局机关各科室：

为进一步完善职工基本医疗保险制度，提升医疗保障服务水平，根据《荆州市职工基本医疗保险暂行办法》（荆政规〔2014〕2号）等相关文件精神，从今年起，我市全面启动职工基本医疗保险无个人账户退休人员普通门诊统筹工作。现就有关事项通知如下：

一、实施范围

在我市一直以单建统筹方式参加职工基本医疗保险，达到规定的累计缴费年限但未建立个人账户的退休人员（含2009年底前办理退休的国有破产企业退休人员）。

二、待遇标准

在一个自然年度内，参保人员在门诊协议医疗机构发生的符合政策规定的门诊基本医疗费用，累计金额在200元以上至600元以下的费用，由普通门诊统筹基金报销60%；累计金额在200元以下和600元以上的门诊基本医疗费用由个人支付。

三、协议管理

（一）无个人账户退休人员基本医疗保险普通门诊统筹实行定点协议医疗服务。参保人员需在已实现数据直传的市内骨干定点医疗服务机构（市人民医院、市中医院、市血防医院、市三医院、市二医院、大沙职工医院、大同职工医院、华康医院）任选一家，作为本人普通门诊统筹的协议医疗机构，并到选定的协议医疗机构填写《无个人账户退休人员普通门诊统筹定点服务协议书》备案。

（二）参保人员若暂未选定门诊协议医疗机构的，应在首次就诊时办理签约手续；若拟在下一年度重新选择门诊协议医疗机构的，应于当年10月至12月间与原门诊协议医疗机构办理注销手续，同时与新选定的门诊协议医疗机构签订协议。未办理变更手续者，原协议在下一年度继续生效。

（三）参保人员按本办法规定与基本医疗保险定点协议医院签订协议，各定点医疗机构不得拒签协议。

（四）参保人员未按本办法规定签约或未在签约的定点医院就诊发生的门诊医疗费用，由参保人员自行承担。

（五）各医疗保险定点服务机构按上述协议要求，为责任范围内退休人员提供门诊统筹服务并与医保经办机构签订《无个人账户退休人员普通门诊统筹管理服务协议书》，接受市医保经办机构的管理。

四、就医管理

（一）参保人员在门诊协议医疗机构就医时，应出示社会保障卡。门诊协议医疗机构要认真核实就医者身份，将就医信息录入上传至医保数据库，并按规定直接结算。

（二）门诊协议医疗机构应对症合理诊疗，不得开具大额处方。

（三）参保人员每年门诊报销只限当年使用，不结转到下年。

（四）门诊协议医疗机构应于每月5号前，将上月参保人员门诊统筹结算单、发票及费用明细清单归集后，报市医疗局门诊与个人账户管理科。

五、结算方式

（一）医疗保险经办机构根据各门诊协议医疗机构签约人数，按每人每年200元标准与各门诊协议医疗机构进行结算。

（二）每年第一季度，市医保经办机构按50%的标准预拨本年度门诊统筹医疗费用，并对门诊协议医疗机构上年度门诊统筹医疗费用进行结算。

（三）结算时，门诊协议医疗机构上年度门诊医疗费实际支付额高于本责任区参保人员门诊统筹结算额的，超出部分由协议医疗机构承担70%，统筹基金承担30%；低于本责任区参保人员门诊统筹结算额的，结余部分的50%留存门诊协议医疗机构结转下年使用。

本通知2017年1月1日起实行。

洪湖市人力资源和社会保障局

   2017年3月13日